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Eine Analyse der Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) kommt zu dem Schluss, dass KI-gestützte Abrechnungscodierung in US-Krankenhäusern zwischen 2023 und 2025 rund 942 Millionen Dollar an Mehrkosten verursacht hat. Grundlage sind anonymisierte Leistungsdaten des Versicherer-Dachverbands: Mehr als 60 Prozent der Krankenhausverbünde setzen demnach KI-Tools ein, um etwa Laborwerte automatisiert auszuwerten und zusätzliche Sekundärdiagnosen zu erkennen. Rund 70 Prozent der Mehrkosten – etwa 650 Millionen Dollar – entfallen laut BCBSA auf genau solche Zusatzdiagnosen, etwa deutlich mehr Anämie-Diagnosen ohne entsprechend mehr Bluttransfusionen. Der Verband deutet das als Hinweis darauf, dass die Systeme eher abrechnungsfähige Codes als tatsächlich kränkere Patient:innen identifizieren.

Der Krankenhausverband AHA widerspricht dieser Lesart und verweist auf eine mit dem Beratungsunternehmen Vizient erstellte eigene Auswertung, wonach der Case-Mix-Index zwischen 2019 und 2024 real um rund 5 Prozent gestiegen sei – aus seiner Sicht Ausdruck echter, höherer Patientenkomplexität statt gezielten Abrechnungs-Upcodings. Eine unabhängige, unbeteiligte Prüfung der Streitfrage liegt bislang nicht vor. Offen bleiben mögliche Reaktionen von US-Aufsichtsbehörden sowie die konkreten Folgen für Versicherungsprämien.

Was passiert ist

Der US-Versichererverband Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) hat eine Analyse veröffentlicht, wonach der Einsatz von KI-Kodierungstools durch Krankenhäuser innerhalb von zwei Jahren zu zusätzlichen Ausgaben von rund 942 Millionen Dollar geführt habe. Grundlage sind anonymisierte Leistungsdaten des Verbandes, der 34 unabhängige Blue-Cross-Blue-Shield-Versicherer vereint. Der Befund: Krankenhäuser stuften die Erkrankungen zahlreicher Patient:innen in den Jahren 2024 und 2025 als komplexer ein als noch 2023 – abgerechnet über Codes, die eine höhere Erstattung auslösen. Ein entsprechender Anstieg bei den tatsächlichen Behandlungen habe sich laut der Analyse jedoch nicht gezeigt.

Was die Quellen zeigen

Laut BCBSA setzen inzwischen mehr als 60 Prozent der US-Krankenhausverbünde KI-Tools ein, um etwa Laborberichte automatisiert zu analysieren und sogenannte Sekundärdiagnosen zu identifizieren – zusätzliche Erkrankungen neben dem Hauptbehandlungsgrund. Solche Sekundärdiagnosen lassen sich oft aus einzelnen Laborwerten ableiten und sind daher für KI-Systeme leicht zu erkennen. Rund 70 Prozent der ermittelten Mehrkosten, umgerechnet etwa 650 Millionen Dollar, stehen laut der Analyse mit genau solchen Sekundärdiagnosen in Verbindung. Als Beispiel nennt der Verband deutlich mehr Anämie-Diagnosen nach größeren Darmoperationen, ohne dass parallel mehr Bluttransfusionen durchgeführt wurden. Luke Chalker, laut BCBSA Senior Vice President für Produkt- und Datenwissenschaft des Verbandes, wird mit den Worten zitiert, die Diskrepanz zwischen Diagnosen und Behandlung deute darauf hin, dass die eingesetzte KI eher abrechnungsfähige Erkrankungen identifiziere als tatsächlich kränkere Patient:innen. Der Verband warnt, dies erhöhe langfristig den Druck auf Versicherungsbeiträge und Selbstbehalte.

Gegendarstellung der Spitäler

Der US-Krankenhausverband American Hospital Association (AHA) weist die Lesart der Versicherer laut Medienberichten zurück. Er verweist auf eine gemeinsam mit dem Beratungsunternehmen Vizient erstellte eigene Analyse, wonach der sogenannte Case-Mix-Index – eine Kennzahl für den durchschnittlichen Schweregrad behandelter Patient:innen – zwischen 2019 und 2024 real um rund 5 Prozent gestiegen sei. Aus Sicht der Spitäler spiegelt die höhere Kodierungsintensität demnach tatsächlich kränkere, älter und komplexer erkrankte Patient:innen wider und keine gezielte Ausnutzung von KI-Systemen zur Erlösmaximierung. Eine eigene, direkt eingesehene Stellungnahme der AHA zu genau dieser BCBSA-Analyse liegt nicht vor; die Gegenposition stammt aus Medienberichten, die beide Seiten zitieren.

Einordnung

Der Streit reiht sich in ein seit Langem angespanntes Verhältnis zwischen US-Krankenhäusern und Versicherungen ein, das durch den KI-Einsatz beider Seiten zusätzlich befeuert wird: Laut einem in der heise-Berichterstattung zitierten Bericht der New York Times nutzen auch Versicherer KI-Systeme, etwa um Vorabgenehmigungen für Behandlungen und Medikamente zu prüfen. Eine unabhängige, von keiner der beiden Interessenseiten finanzierte Untersuchung der KI-Kodierungspraxis liegt bislang nicht vor. Für Österreich oder die EU sind aus dem vorliegenden Material keine unmittelbaren Rückschlüsse ableitbar, da sich die Analyse ausschließlich auf das US-Abrechnungssystem bezieht, das sich strukturell deutlich vom öffentlichen Gesundheitssystem in Österreich unterscheidet.

Was unklar bleibt

Offen bleibt, ob unabhängige, nicht von Versicherern oder Spitälern finanzierte Studien die BCBSA-Zahlen oder die AHA-Gegenanalyse stützen. Ebenso unklar ist, ob US-Aufsichtsbehörden wie die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) auf die Analyse reagieren, etwa mit schärferen Prüfvorgaben für KI-gestützte Kodierung. Auch die konkreten Auswirkungen auf Prämien und Selbstbehalte von Versicherten sind bislang nicht beziffert, ebenso wenig, ob vergleichbare KI-Kodierungstools bereits außerhalb der USA im Einsatz sind.